Полученные результаты. Улучшение слуха
Слуховой порог. В группе с повязками Softband средние слуховые пороги на начальном уровне, определенные с помощью усиленной аудиометрии, составили 76,75 ±6,05 дБ СУ, а средние слуховые пороги при использовании мягкой повязки Ponto – 32,26 ±6,20 дБ СУ. По статистике, значительное улучшение в пороге 44,50 ±3,89 дБ СУ наблюдалось при проведении парного t-теста (t = 72,36; P < 0,01).В группе с имплантами средний дооперационный порог звукового поля находился на уровне 59,17 ±3,76 дБ СУ у пациентов на начальном этапе до хирургического вмешательства. Средний СУ при использовании Softband и после имплантации составил соответственно 32,5 ±2,74 дБ СУ и 17,5 ±5,24. Такие показатели имели значимую разницу (F = 163,05; P < 0,001). Мягкие повязки Ponto и операция по имплантации привели к средним показателям улучшения слуха 26,67 ±4,08 дБ и 41,67 ±5,16 дБ. При этом внедренный имплант Ponto показал результаты лучше, чем мягкая повязка, на 15 ±4,72 дБ (Рис. 1).
Показатели разборчивости речи. В группе с имплантами показатель разборчивости речи на начальном этапе исследования, определенный с помощью двуслогового теста (слуховой уровень предъявления 65 дБ СУ), равнялся 23,33 ±14,72%. Средний показатель составил 77,17 ±6,46% у пациентов, которые использовали мягкие повязки Ponto, и 96,50 ±2,66% у пациентов с имплантированными слуховыми аппаратами Ponto. По статистике, улучшения 53,84 ±15,29% и 73,17 ±15,29% являются значимыми (F = 97,45; P < 0,001). Внедрение импланта Ponto привело к значительным улучшениям 19,33 ±4,89% по сравнению с мягкой повязкой (Рис. 2).
Обсуждение результатов
Эффективность и привлекательность крепления Softband для слуховых аппаратов костной проводимости у детей с двусторонней микротией-атрезией.Слух играет огромную роль на ранних стадиях овладения речью. Ограничение доступа к речевому общению может замедлить развитие нейролингвистических разделов мозга, особенно тех, которые отвечают за усвоение грамматики и изучение иностранного языка. Значительная кондуктивная утрата слуха из-за двусторонней микротии-атрезии создает барьеры
в общении и тормозит процесс овладения речью. Недавние исследования подтвердили, что дети с микротией-атрезией находятся в группе риска и могут отставать в речевом и интеллектуальном развитии; у них также нередко возникают проблемы в поведении, которые влияют на учебу в школе. Кроме того, формирование центральной слуховой системы может изменяться из-за ограничения стимуляции (значительный костно-воздушный интервал восприятия).
Хорошо известно, что ранняя слухоречевая реабилитация способствует развитию навыков восприятия и речи. Однако масштабных исследований с большой выборкой и последующим наблюдением за речевым развитием пациентов с двусторонней микротией-атрезией, которые носят слуховой аппарат костной проводимости Ponto на мягкой повязке, сих пор не проводилось. Двухлетний мониторинг развития слухового восприятия у 40 детей с двухсторонней микротией-атрезией, говорящих по-китайски и носящих слуховой аппарат костной проводимости на повязке, убедительно доказал следующее: слуховой аппарат костной проводимости с креплением Softband положительно влияет на развитие слухового восприятия малышей.
Лучшим способом оценки раннего доречевого развития детей и эффективности врачебного вмешательства стало анкетирование родителей по Шкале значимой интеграции устного восприятия для детей (Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale), которая признана достоверным сред-ством оценки развития слуха и эффективности слуховой реабилитации. Для сопоставления результатов были обследованы 120 младенцев без слуховых дефектов, которые родились в семьях, говорящих по-китайски: оценивалась их способность воспринимать, распознавать и различать речевые звуки. По итогам опроса родителей оказалось, что младенцы с двусторонней микротией-атрезией отстают по развитию слухового восприятия в среднем на 44,30 ±15,31% по шкале IT-MAIS. Этот результат подтверждает необходимость раннего вмешательства для улучшения слухового восприятия у малышей с двусторонней микротией-атрезией.
Существующие методики лечения двусторонней микротии-атрезии немногочисленны. В большинстве случаев это хирургическая реконструкция внешнего слухового канала и имплантация слухового аппарата костной проводимости, что, как правило, существенно улучшает восприятие речи. Естественно, что у некоторых пациентов возможно развитие осложнений после реставрационной хирургии, например, повреждение лицевых нервов и сужение отверстия. Кроме этого, у детей с микротией-атрезией такая реконструкция может привести к ограничению кровоснабжения лоскута, наложенного во время второго этапа хирургии, и вызвать дополнительные сложности в послеоперационной реабилитации.
Ношение слухового аппарата костной проводимости на мягкой повязке – распространенный выбор специалистов для детей с двусторонней микротией-атрезией. Эти устройства можно применять у младенцев с трехмесячного возраста, когда черепные кости ребенка еще недостаточно крепкие для проведения имплантационной хирургии. После полугодового периода ношения малышом повязки Softband большинство родителей сообщают о прогрессе слухового восприятия у детей и о приближении, а иногда и о выравнивании темпов развития по сравнению со здоровыми сверстниками. Этот факт не противоречит предыдущим проведенным исследованиям. Основной целью данной работы, напомним, являлось подробное описание особенностей развития младенцев с двусторонней микротией-атрезией, которые носят слуховой аппарат костной проводимости на повязке Softband. По окончании проекта были получены убедительные доказательства того, что все дети имеют явные признаки улучшения. По данным визуальной аудиометрии их слуховой порог составил 32,26 ±6,20 дБ СУ, а это означает улучшение на 44,50 ±3,89 дБ.
Поскольку требования к улучшению слухового восприятия и снижению риска возникновения осложнений со временем становятся все жестче, рекомендуем ношение слухового аппарата костной проводимости детям с двусторонней микротией-атрезией на повязке Softband до того момента, как станет возможным проведение реконструкции ушной раковины.
Комбинированная хирургия: имплантация слухового аппарата костной проводимости одновременно с реконструкцией ушной раковины.
Реконструкция ушной раковины с использованием аутогенного хряща пациента является самым эффективным методом коррекции дефектов, связанных с микротией. Во-первых, это помогает улучшить внешний вид, а во-вторых, позволяет решить целый ряд психологических проблем.
Восстановление слуха является приоритетом для имеющих двустороннюю микротию-атрезию. В исследовании установка импланта Ponto производилась в конце хирургической операции, уже после реконструкции ушной раковины. Здесь важно отметить следующее: необходимо максимально точно определить положение крепежного винта, чтобы звуковой процессор не мешал реконструированной ушной раковине и не нарушал таким образом кровоснабжение области лоскута. В исследовании винт всегда устанавливается на расстоянии 5-7 см от козелка раковины под углом 45 градусов, подкожная ткань при этом не иссекается. Для обеспечения оптимального контакта с абатментом кожа над винтом удаляется перфоратором-мукотомом. Таким образом, объединение имплантации Ponto и второго этапа реконструкции ушной раковины помогает подобрать оптимальное положение винта и избежать повторной хирургии с применением наркоза.
В некоторых случаях детям приходится проводить двухэтапную имплантацию по причине того, что их черепные кости тонкие и менее плотные, а для остеоинтеграции винта необходимо, чтобы со дня операции прошло от 4 до 6 месяцев. В ходе этого исследования двум пациентам младше 7 лет потребовалась двухэтапная имплантация. Объединение двух этапов имплантации и реконструкции ушной раковины у других участников исследования сократило время лечения. Кроме этого, у шести пациентов не возникло никаких хирургических осложнений (например, некроза кожи или нарушений швов).
После того как пациент перестает носить повязку Softband, у него исчезает головная боль и повышенное давление, снижается вероятность образования пролежней в области имплантации, его внешность становится более привлекательной, а самооценка в целом повышается. Поэтому, когда кортикальная кость черепа станет достаточно толстой для остеоинтеграции, рекомендуем заменить повязку Softband на титановый имплант Ponto.
В ходе реализации проекта было обнаружено улучшение слуха при установке импланта Ponto на 15 ±4,72 дБ по слуховому порогу по сравнению с Ponto на повязке Softband. По большей части это связано с сокращением потребления энергии, так как звук передается прямо через кость посредством имплантированного винта. Поскольку хороший качественный слух необходим детям для того, чтобы нормально развиваться, ношение слухового аппарата костной проводимости Ponto положительно отражается на их навыках коммуникации и, в первую очередь, на способности понимать речь. После применения системы тестирования для оценки разборчивости речи на китайском языке при использовании Softband и имплантированного Ponto, был сделан следующий вывод: имплантированный Ponto предлагает лучшие условия для слухового восприятия, чем ношение Ponto на повязке. Поэтому рекомендуется проведение имплантации Ponto как можно раньше, в тот момент, когда кортикальная кость черепа ребенка достигнет необходимой толщины.
Заключение
Использование мягкой повязки Softband со слуховыми аппаратами костной проводимости помогает улучшить слуховое восприятие у детей с двусторонней микротией и атрезией ушной раковины. Ношение слухового аппарата костной проводимости на повязке до реконструкции ушной раковины и совмещение имплантации с реконструкцией является оптимальным решением у детей с двусторонней микротией и атрезией. Этот метод определенно приводит к значительному улучшению слухового восприятия. Дополнительным плюсом являются минимальные последствия после хирургического вмешательства и однозначное изменение в лучшую сторону внешности ребенка.
Йибэй Ван, Синьмяо Фань, Пу Ван, Юэ Фань, Сяовэй Чэнь.
Отоларингологическое отделение, больница Пекинского союзного медицинского колледжа, Китай
